Epikrise

OPUS

Efter aftale i klinikrådet skal epikriser og diagnosekoder ikke længere tjekkes af en læge. Dette medfører, at foreløbige og endelige epikriser ikke længere vil findes i en printversion i sagsmappen.

I skal derfor i stedet se dem i OPUS Notat. Det gøres simpelt ved at vinge af i feltet: epikriser i søgeområdet og så ve.klikke på søg.

I sparer jer selv og sekretærerne for tid og panderynker ved ikke at gendiktere noget, der allerede er skrevet ;^)

Epikrisecheckliste i Neurokirurgisk Klinik, Rigshospitalet

Der må IKKE anvendes forkortelser i UK (såsom SAH, SDH, GCS) udover de generelle, som må formodes at være kendt af alle (f.eks. pt. = patient).

Der må maksimalt gå 72 timer fra patienten er udskrevet til epikrisen er afsendt.

UK indeholder:

• En kort præsentation af pt.: køn, alder, henvisningsårsag
• Ultrakort resume af sygehistorie (”gennem 2 mdr. tiltagende hovedpine og personlighedsændring…”)
• Evt. ultrakort beskrivelse af objektive neurologiske fund
• Beskrivelse af relevante billeddiagnostiske fund
• Hvis operation kort beskrivelse af denne og fund
• ALTID: Pt’s postoperative tilstand (bedre/værre/uændret)
• Sygdommens prognose (hvis relevant) og i så fald hvad er sagt til pt/pårørende
• ALTID: Plan (ambulant kontrol/billeddiagnostik, henvisning til anden afdeling foretaget)
• Medicin ved udskrivelsen

Diagnoser: UK skal indeholder hoved- og bidiagnoser og interventioner/operationer Søg diagnosekoder og procedurekoder i Medinfo

Første del af epikrisen dikteres typisk i forbindelse med diktering af evt. operationsbeskrivelse. Ved udskrivelsen dikteres sidste del af epikrisen fra "Postoperativt..."

Hvad skriver man IKKE noget om

Alkoholmisbrug må ikke angives

Kilde

NK-instruks om epikriser (forfatter: Michael Kosteljanetz)